Почему, по мнению Трампа, здравоохранение в США является дорогим и неэффективным?

«Сделаем Америку снова здоровой, предоставив пациентам ясную, точную и полезную информацию о ценах на медицинские услуги» — так называется указ, подписанный президентом США Дональдом Трампом в конце февраля. Согласно документу, федеральные агентства за 90 дней должны разработать механизм раскрытия реальных, а не приблизительных цен на услуги госпиталей и страховых компаний. По сути, постановление требует соблюдения указа «О повышении прозрачности цен и качества в американском здравоохранении», который Трамп подписал во время предыдущего президентского срока в 2019 году. Он обязывал госпитали «в удобном виде» предоставлять свои прейскуранты во всех подробностях, а страховщиков — сообщать о согласованных с поставщиками тарифах и льготной стоимости рецептурных препаратов, отпускаемых пациентам.

«Вам даже не разрешается обсуждать цены, когда вы идете в больницу или к врачу. А этот указ позволит вам говорить об этом, — заявил Трамп журналистам при подписании нынешнего распоряжения. — Это решение непопулярно в определенных кругах, потому что люди станут меньше зарабатывать, но для пациентов оно просто замечательное».

Из всех штатов по показателю ожидаемой продолжительности жизни при рождении лидируют Гавайи — там она составляет 79,9 года. Но даже эта цифра ниже, чем в большинстве стран выше (368 случаев на 100 тысяч человек), чем в других развитых странах. В Германии, например, этот показатель составляет 194 смерти на 100 тысяч человек, а в Швейцарии — 131. Даже в американских штатах с относительно низким уровнем предотвратимой смертности, таких как Миннесота, Юта, Массачусетс и Коннектикут, эти цифры все же остаются выше средних.

При этом богатые американцы живут на 10–15 лет дольше, чем самые бедные, а система здравоохранения зачастую лишь усугубляет эти диспропорции, вместо того чтобы их сглаживать. Однако даже наиболее привилегированные американцы имеют худшие показатели здоровья по сравнению с гражданами в других развитых странах.

Почему даже самые прогрессивные американские штаты не могут превзойти большинство развитых стран, которые тратят на здравоохранение гораздо меньше?

Минусы частного страхования

Главная проблема системы медицинского страхования в США — это само ее устройство на основе частных компаний. Американская медицинская ассоциация с середины XX века выступала против государственного страхования населения. Все участники рынка были заинтересованы в поддержании системы, при которой больницы и фармацевтические компании сами устанавливают цены, а страховщики перекладывают их покрытие на работодателей.

В 1965 году в качестве компромисса были созданы программы Medicare и Medicaid для тех категорий граждан, у которых не было доступа к страховкам. Позже медицинские и страховые компании вновь объединились, чтобы помешать попыткам реформировать здравоохранение при президенте Билле Клинтоне в 1990-х годах.

При Бараке Обаме была предпринята попытка самой масштабной реформы здравоохранения в США с середины 1960-х годов. Принятый в 2010 году «Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении», известный как Obamacare, обязывал незастрахованных граждан приобретать медицинскую страховку, предусматривая при этом субсидии малоимущим. Работодателям и страховщикам запретили отказывать работникам в предоставлении страховки или повышать страховые взносы на том основании, что до подписания трудового договора у человека уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание.

Благодаря этой реформе к 2016 году доля незастрахованного населения США сократилась примерно вдвое. Однако всех проблем реформа не решила, тем более что последние акты были приняты много лет спустя, а Трамп во время первого срока и вовсе едва не отменил закон.

В то время как почти все развитые страны обеспечивают всеобщее государственное страховое покрытие, около 8% населения США (27 млн человек) остаются незастрахованными. Согласно опросу Gallup, в 2022 году 38% американцев отказались от медицинской помощи из-за ее высокой стоимости, при этом 27% имели серьезные проблемы со здоровьем. Для понимания масштаба проблемы: 27% американцев — это более 90 млн человек, что, к примеру, существенно больше тех 77 млн, которые проголосовали за Трампа.

В 2024 году около 14 млн граждан США оставались должны более $1000 за уже оказанные медицинские услуги, 3 млн американцев — более $10 тысяч.

Цена лечения может оказаться непомерно высокой даже для застрахованных пациентов. Например, в Миннесоте, одном из лидирующих по качеству здравоохранения штатов, расходы на страховку в среднем составляют $2700 в год — это примерно 6% от годового дохода среднего местного жителя.

Неэффективные расходы

Согласно исследованию Health Affairs, от четверти до половины всех затрат на здравоохранение в США составляют неэффективные расходы — то есть такие, которые не улучшают здоровье населения. Это, например, оплата процедур, не имеющих клинической эффективности. К таким расходам относится и назначение лечения без показаний — например, хирургические вмешательства при некритичной боли в пояснице или досрочное стимулирование родов у женщин с низким риском осложнений.

Затраты на ведение документации, выставление счетов, оформление страховок и на другую административную работу, не связанную с лечением, могут доходить до 15–30% всех медицинских расходов в США. Это в два раза больше, чем расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний, и в три раза больше, чем расходы на борьбу с раком.

Самое болезненное для обычных американцев — высокие цены. Стоимость одних и тех же медицинских услуг значительно варьируется не только между США и другими странами, но и между разными штатами. Наиболее заметна разница в ценах на лекарства. Даже если оценивать по дороже, чем в среднем в странах ОЭСР.

Этот разрыв объясняется несколькими факторами. Один из них — отсутствие единого переговорщика. Чаще всего цены на лекарственные препараты определяются в ходе торгов с одним центральным органом — например, правительством. В США же переговоры с фармацевтическими компаниями ведут тысячи поставщиков, что значительно ослабляет позиции покупателей. В 2022 году был принят «Закон о снижении инфляции», который разрешил программе Medicare вести прямые переговоры с фармацевтическими компаниями о стоимости ряда конкретных препаратов. Но для заметного снижения цен этого мало.

Многие страны законодательно ограничивают стоимость лекарств. Во Франции фармкомпании заключают с государством контракт, в котором оговариваются стоимость и предполагаемый объем продаж новых препаратов. Если продажи превышают установленный порог, производитель выплачивает компенсацию в размере 50–80% «лишней» выручки. Это делается для того, чтобы ограничить распространение на рынке лекарств, стоимость которых не покрывает страховка. В США никаких подобных ограничений нет.

Как правило, при выпуске нового препарата на рынок фармкомпании во всем мире получают патенты, которые дают им временную монополию, запрещая продажу более дешевых аналогов. В законодательстве США есть лазейки, которые позволяют производителям продлевать эту монополию — например, регистрируя новые патенты, лишь косвенно связанные с оригинальным лекарством.

Так, аналоги препарата Humira компании AbbVie появились на рынке США на четыре года позже, чем в Европе. Ключевую роль сыграли патенты: компания подала заявки на регистрацию 311 лицензий, 165 из которых были приняты. С 2016 по 2023 год AbbVie заработала на продажах своего препарата $114 млрд, а цена на лекарство за этот период выросла на 60% и в конце 2022 года составила $5007 за ампулу (40 мг).

Что намерен сделать Трамп

«Цены на медицинские услуги исторически хранили в секрете, они обсуждались в частном порядке между врачами, больницами, фармацевтическими компаниями и страховщиками, которые оплачивают их счета. Все стороны настаивали на том, чтобы эти цифры не были обнародованы, ссылаясь на конфиденциальность как ключевой элемент переговорного процесса. Согласно некоторым экономическим исследованиям, раскрытие цен и вовсе может спровоцировать их дальнейший рост», — пишет медицинский обозреватель The New York Times Марго Сэнгер-Кац. Согласно исследованию McKinsey, сейчас цены на одни и те же медицинские услуги могут различаться на 40–50% даже в пределах одного штата.

После принятия предыдущего указа о раскрытии цен в 2019 году клиники и страховщики пытались отсудить свое право не публиковать информацию. Другие игроки рынка саботировали процесс — например, вставляли цены на сайты таким образом, чтобы их не считывали поисковики. Так или иначе, данное на первом сроке обещание Трампа снизить цены на медицинские услуги выполнено не было — тарифы продолжили расти. В администрации Трампа рассчитывают, что новый указ позволит сократить основные медицинские расходы работодателей в среднем на 27%.

«Прозрачность цен может оказаться недостаточной для преобразования рынка здравоохранения США в целом, но может помочь и медицинским компаниям, и пациентам привести тарифы в соответствие с ожиданиями друг друга», — отмечают аналитики McKinsey. По оценкам исследователей из чикагской Школы бизнеса Бута, раскрытие тарифов в здравоохранении может способствовать их снижению на 5–7%. Ежегодные медицинские расходы американцев достигают почти $5 трлн, соответственно, экономия может составить около $350 млрд.